Base et taux de remboursement

Les frais engagés

• Honoraires des praticiens et auxiliaires médicaux

• Frais de séjour à l'hôpital ou en clinique

• Pharmacie

• Frais de transport, etc.

Sont pris en compte selon les mêmes conditions et tarifs que pour les assurés du régime des salariés ou du régime agricole.

Le montant des frais de soins servant de base de calcul des remboursements est fixé :

• Soit par convention (entre les caisses maladie et les syndicats professionnels ou les établissements),

• Soit selon les tarifs de responsabilité des caisses ou les tarifs arrêtés par l'administration.

Les principes

Depuis le 1er janvier 2001, les indépendants bénéficient des mêmes taux de remboursement de leurs dépenses de santé que les salariés (1).

L'alignement des taux de remboursement du RSI sur ceux du régime général porte essentiellement sur les dépenses de soins courants ou "petit risque". Pour les dépenses d'hospitalisation, de soins coûteux (affection de longue durée) et d'assurance maternité, le ticket modérateur était déjà identique dans les 2 régimes.

Les assurés se trouvant dans une situation particulière bénéficient également de taux de remboursement  alignés sur ceux du régime général :

• Assurés titulaires d'une pension d'invalidité ou de vieillesse substituée à une pension d'invalidité (100% sauf prestations particulières)

• Assurés titulaires de l'allocation supplémentaire de Fonds de Solidarité Vieillesse (80 % sauf prestations particulières)

• Assurés titulaires d'une pension militaire d'invalidité (100%)

(1) Loi n°2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001 (article 35)

Une participation forfaitaire de 1 euro est automatiquement déduite du montant des remboursements pour chaque consultation d'un généraliste ou d'un spécialiste et pour tout acte médical ou de biologie (à l'exception des actes et consultations réalisés au cours d'une hospitalisation).
Cette participation forfaitaire est limitée à 50 euros par an et par personne.

Depuis le 1er janvier 2008, une franchise s’applique sur certaines prestations dont le montant forfaitaire et les plafonds quotidiens et annuels sont les suivants :

Les participations forfaitaires et les franchises ne concernent pas :

• les personnes âgées de moins de 18 ans

• les femmes enceintes pour les examens obligatoires et pour les prestations délivrées à partir du 6ème mois de grossesse  et jusqu’au 12ème jour après l’accouchement

• les bénéficiaires de la CMU complémentaire

Un forfait de 18 euros est automatiquement déduit des remboursements pour les actes ayant un coefficient supérieur ou égal à 60 ou d'un montant supérieur ou égal à 120 euros.

Ce forfait ne s'applique pas :

• aux bénéficiaires de l'assurance maternité

• aux pensionnés d'invalidité

• et aux soins en rapport avec une affection de longue durée

Ce forfait est prise en charge pour les bénéficiaires de la CMU complémentaire.

Du fait de l'augmentation des taux de remboursement de leur régime obligatoire, les professions indépendantes font supporter des dépenses moins importantes aux organismes de protection complémentaire.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 a pris en compte cette donnée. Les organismes de protection complémentaire ont dû proposer aux indépendants une baisse sensible du tarif de leur contrat complémentaire conclu avant le 1er janvier 2001. La loi donne la possibilité à toute personne n'ayant pas bénéficié d'une réduction de cotisation ou de prime de résilier à tout moment la garantie complémentaire initialement souscrite.