Aide à l'acquisition complémentaire santé

Les personnes résidant en France de façon stable et régulière, qui ne peuvent bénéficier de la CMU complémentaire ont droit à une aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire santé, sur demande dès lors que leurs ressources ne dépassent un plafond.

Elles peuvent bénéficier d'une aide financière pour acquérir ou conserver un contrat d'assurance complémentaire de santé. Elles ont également droit au tiers payant social.

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Depuis le 1er janvier 2011, ce dispositif s'adresse aux personnes dont les ressources sont comprises entre le plafond de la CMU complémentaire et ce même plafond majoré de 26 % (au lieu de 20 % avant le 1er janvier 2011).

(Plafonds applicables depuis le 1er juillet 2011)

*A partir de 5 personnes, le plafond est calculé de la façon suivante : plafond pour 4 personnes non arrondi, plus montant par personne supplémentaire non arrondi. Le résultat est ensuite arrondi à l’euro le plus proche.
Exemple pour 5 personnes : 20 562,60 € + 3 916,6848 €  =   24 479,2848 €  arrondis à 24 479 €.

(Plafonds applicables depuis le 1er janvier 2011)

*A partir de 5 personnes, le plafond est calculé de la façon suivante : plafond pour 4 personnes non arrondi, plus montant par personne supplémentaire non arrondi. Le résultat est ensuite arrondi à l’euro le plus proche.
Exemple pour 5 personnes : 22 886,20 € + 4 359,2724 €  = 27 245,4724 € arrondi à 27 245 €

Cette aide prend la forme d’un chèque permettant d’obtenir 'une réduction sur les cotisations ou primes des contrats d'assurance complémentaire de santé. Le montant de la réduction varie en fonction du nombre et de l'âge des personnes composant le foyer :

Il faut remplir un formulaire valable pour tous les membres de la famille (conjoint, concubin, partenaire pacsé, enfant ou personne à charge de moins de 25 ans).

Si une demande pour obtenir la CMU complémentaire a été refusée, les droits à l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé sont automatiquement examinés.

Formulaire :

L'imprimé avec les pièces justificatives doit être déposé auprès de la caisse maladie qui verse les prestations maladie. La caisse RSI est uniquement compétente pour les assurés qui bénéficient des prestations maladie du RSI.

La caisse maladie procède à l'examen des ressources, dans les mêmes conditions que celles applicables en matière de CMU complémentaire.. La caisse a un délai maximum de 2 mois pour communiquer sa réponse, à réception du dossier complet. Si après ce délai, aucune réponse n’est obtenue, la demande est refusée.

Le renouvellement de l’aide n’est pas automatique : la demande doit être effectuée chaque année, 2 mois avant l’échéance du contrat en cours.

Si les conditions sont remplies, la caisse délivre une attestation - le chèque « aide pour une complémentaire santé » à chaque membre du foyer âgé de plus de 16 ans. Elle est valable 6 mois.

Le chèque aide pour une complémentaire santé doit être remis pendant sa période de validité à l'organisme de protection complémentaire de son choix.

Il permet de déduire le montant de l’aide du montant de la prime ou cotisation d'un contrat complémentaire santé.

Attention

Tous les organismes qui gèrent des complémentaires santé n'acceptent pas ce « chèque ».

Le contrat doit être individuel : les contrats de groupe ne permettent pas de bénéficier de cette aide.

Le contrat doit être responsable : il ne doit pas permettre le remboursement des sommes restant à la charge de l'assuré (participations forfaitaires et franchises).

La caisse délivre également une attestation de droit au tiers payant social (TPS) valable 18 mois.

Sur présentation de cette attestation, l’assuré n’a pas à payer la partie des honoraires des médecins pris en charge par l’assurance maladie. Pour en bénéficier, l’assuré doit aussi respecter le parcours de soins coordonnés (actes médicaux réalisés ou recommandés par le médecin traitant).

Il est possible de bénéficier du tiers payant social sans utiliser l'attestation-chèque « aide pour une complémentaire santé ».

En savoir plus, contactez votre caisse RSI.